Reflexionen über Medizinstudium und Krankenhausalltag – HUch#87

Von Lea Münch

Jonas Salk entwickelte in der Nachkriegszeit in den USA den ersten Impfstoff gegen Kinderlähmung – eine Krankheit, an der zuvor tausende Menschen starben oder die sie mit lebenslang prägenden Lähmungen zurückließ. Reich wurde er mit dieser weltweit gefeierten Erfindung nie. Als er am 12. April 1955 in einem Interview gefragt wurde, wem denn das Patent darauf gehöre, antwortete er schlicht: »Es gibt kein Patent. Könnte man die Sonne patentieren?«

Seitdem hat sich das Verhältnis von Medizin und Ökonomie drastisch verändert. Wie viel Raum wirtschaftsorientierte Handlungsmaximen in der Medizin gegenwärtig einnehmen, habe ich selbst während meines Praktischen Jahres tagtäglich erfahren. Das sogenannte PJ ist der letzte Teil des Studiums, das als unbezahltes Praktikum in Krankenhäusern stattfindet. Wenngleich die ärztliche Profession eine der prestigeträchtigsten überhaupt ist und gemeinhin mit Verantwortung assoziiert wird, so wird die gesellschaftliche Rolle, die (angehende) Ärzt_innen einnehmen (sollen), kaum ernsthaft diskutiert. Diese Thematik ist sowohl in einem immerhin sechsjährigen Studium, als auch im Krankenhausalltag marginalisiert. Doch das weitestgehend fehlende Bewusstsein für diese Problematik hat immense Folgen.

Auf die Zeiten des viel zitierten Wirtschaftswunders im Nachkriegsdeutschland, welche zunächst einen relativen Ausbau des Sozialstaates bedeuteten, der die medizinische Versorgung miteinschloss, folgten diverse globale Wirtschaftskrisen, die Anfang der 1980er Jahre die Gesundheitsversorgung mehr und mehr affizierten. Auch wenn das Prinzip der abstrakten Wertverwertung vor der Medizin grundsätzlich nicht Halt machte, wurde dieses immanente Prinzip mit dem Neoliberalismus ausgeweitet, wie sich paradigmatisch in der Einführung des DRG-Systems widerspiegelt. Die Ökonomisierung der Medizin hat außerdem, auf Grund des zunehmenden Aufkaufs von kommunalen und städtischen Krankenhäusern durch Aktiengesellschaften, deren oberste Maxime – den Gesetzen der freien Marktwirtschaft folgend – die Profitmaximierung darstellt, eine neue Dimension erreicht. Diese Entwicklungen führen unweigerlich zur der grundlegenden Frage, welchem Zweck die praktizierte Medizin letztendlich dient. Hierbei steht nicht der einzelne Mensch, der sich mit einem konkreten Anliegen, Leidensdruck und all seinen persönlichen Besonderheiten sowie individueller Biographie und einem nicht unerheblichen Vertrauensvorschuss an die Institution Krankenhaus wendet, im Vordergrund. Wenngleich das Diktat der Ökonomie nicht die alleinige Erklärung der Zustände ist, so veränderte dies im Zusammenspiel mit vielen anderen Faktoren die Medizin grundlegend. Diese Auswirkungen sind vielschichtig – einige der Konflikte sollen im Folgenden skizziert und analysiert werden.

Die Gefährdung der modernen Medizin – Verobjektivierung und Ökonomisierung

Viele der Errungenschaften der Medizin des 20. und 21. Jahrhunderts basieren auf einem enormen Erkenntniszuwachs, der durch die erfolgreiche Integration naturwissenschaftlicher Methoden in die angewandte Medizin möglich geworden ist. Problematisch an der Generierung dieses Wissens ist jedoch, dass der Mensch dadurch zum Erkenntnisobjekt wird. Diese Rationalisierung birgt stets die Gefahr, den Menschen zu reduzieren, das heißt den Erkenntnisgewinn über seine Würde und Interessen zu stellen. Darin wäre auch die Gefährdung der modernen Medizin schlechthin benannt. Die Forderung, dass das medizinische Versorgungssystem nun nicht mehr ausschließlich für die Gesundheit der Menschen zuständig sei, sondern gleichzeitig auch wirtschaftlichen Gesichtspunkten gerecht werden müsse, wird in den letzten Jahrzehnten immer lauter. Diese Ökonomisierung schafft letztendlich eine Verobjektivierung im doppelten Sinne – ein kulturübergreifend als wichtig verstandenes Gut des Menschen, die Gesundheit, wird zur Ware herabgesetzt und somit aus seinem ursprünglichen Kontext herausgelöst. Angesichts des Standes der Produktivkräfte wäre es zweifellos möglich, eine gesundheitliche Versorgung ohne Einschränkungen zu organisieren. Eine Argumentation, die dies negiert, ist in sich schlichtweg paradox und entbehrt jeglicher Plausibilität.

Zwar rühmen sich in universitärer Ausbildung und Forschung führende Universitäten ein sogenanntes biopsychosoziales Modell zu etablieren und zu bedienen, das soziale und ganzheitliche Medizin zum Ziel erklärt hat. Doch wie sieht dies in der konkreten Praxis aus? Meines Erachtens liegt das Gefährdungspotential nicht nur in der Rationalisierung und Verdinglichung der Patient_innen, die die Anwendung naturwissenschaftlicher Methoden im Krankenhausalltag mit sich brachte, sondern zunehmend auch in der Ökonomisierung der Medizin. Diese hat unweigerlich zur Folge, dass diagnostische und therapeutische Abläufe einer immer strenger bemessenen Effizienz unterworfen werden, die sich nicht primär an den Bedürfnissen der Patient_innen orientiert. Dies äußert sich auf verschiedenen Ebenen. So wird beispielsweise Albumin in manchen Klinken aus reinen Kostengründen grundsätzlich nicht mehr eingesetzt, obwohl es für manche Patient_innen eine durchaus sinnvolle Therapieoption darstellen würde. Bricht ein_e Patient_in die komplex.geriatrische Behandlung ab, erhält die betreffende Abteilung keine finanziellen Zuwendungen für die erbrachten »Leistungen«, was zu Unmut unter den behandelnden (Ober-) Ärzt_innen führt. Sollte das Ärzt_innen nach Behandlungsabbruch als Erstes in den Sinn kommen? Durch die Wertverwertung bestimmtes Denken ist nicht – wie man vermuten könnte – nur in den Führungsriegen der Klinikbetreibenden spürbar, sondern bereits bis in die unteren Schichten des ärztlichen Personals diffundiert. Dieses Verhalten basiert nicht auf den Neigungen einzelner Personen, sondern erscheint als Ausdruck des stummen Zwangs ökonomischer Verhältnisse.

Veränderung des ärztlichen Ethos

Neben diesen offensichtlichen Maßnahmen der Effizienzsteigerung strukturiert die Übermacht der ökonomischen Verhältnisse die Beziehungen der Menschen jedoch untereinander noch viel grundlegender, was auch im Krankenhausalltag sichtbar wird. Die Patient_innen geraten zwischen die Fronten dieser vermeintlichen Sachzwänge einerseits, und ihrer eigenen Bedürfnisse und Selbstbestimmungsrechte andererseits. Damit geht eine grundlegende Veränderung des professionellen Ethos einher. Die Einbeziehung von ökonomischen Faktoren in medizinische Entscheidungsprozesse und Rationierung von Diagnostik und Therapien stellt einen massiven Angriff auf das dar, was der Medizinsoziologe Elliot Freidson als professionelle Autonomie beschrieben hat.1 Nicht nur das ärztliche Personal, sondern insbesondere auch der Bereich der Pflege ist drastisch von der zunehmenden Ökonomisierung betroffen. Die direkten Auswirkungen der Überbelastung sowie der personellen Unterbesetzung sind bereits oft thematisiert worden. Federführend für das Verhalten des medizinischen Personals im klinischen Alltag auf einer Station für Innere Medizin ist auch das Motiv der Resilienz – ebenfalls ein bestimmender Topos im weltweiten sogenannten Management von ökonomischen Krisen. Gespräche von jungen Assistenzärzt_innen drehen sich nicht darum, wie sich die Bedingungen sowohl für sie als auch für die Patient_innen verbessern lassen könnten. Dies betrifft die eigenen Arbeitsbedingungen sowie das Ideal einer ganzheitlichen, ausschließlich am Patient_innenwohl orientierten Medizin ohne Abstriche, wie sie die ökonomisierte Medizin fordert. Überstunden werden oftmals aus ärztlicher Sicht als unvermeidbare tagtägliche Norm betrachtet und die eigene Situation kompensatorisch dahingehend kommentiert, dass die eigenen Arbeitsbedingungen schon nicht so schlimm seien wie anderswo. Dies wird mantrahaft wiederholt – was auch unabkömmlich ist, um die eigene Situation zu ertragen. Es handelt sich hierbei um notwendig falsches Bewusstsein.2

Diese Grundhaltung tritt nicht erst mit dem Eintritt ins Berufsleben zutage. Bereits im Medizinstudium, in dem das Erlernen von Disziplin indirekt als unabträgliches Ziel propagiert wird, wird der Grundstein hierfür gelegt. Über zwölf Semester werden Medizinstudierende nicht nur mit dem nötigen Fachwissen ausgestattet, sondern durch die hohe Lernbelastung, die nur durch Auswendiglernen bewältigt werden kann, diszipliniert. Zum kritischen Hinterfragen von Sachverhalten bleibt kaum Raum und Energie. An den immer wiederkehrenden Multiple-Choice-Prüfungen, die auf bloßes Abfragen von Fakten abzielen, lässt sich ablesen, dass ein tiefergreifendes Verständnis und Reflexion über die vielschichtigen Beziehungen von Mensch, Medizin und Gesellschaft abkömmlich sind und somit im Bewusstsein der Studierenden bereits marginalisiert werden. Die Einförmigkeit der propagierten Theorien und die hauptsächliche Beschränkung auf die medizinische Auffassung der Gegebenheiten lähmt die »kritische Kraft« der auszubildenden Subjekte und beraubt die – auch ansonsten sehr schulisch organisierte – medizinische Ausbildung ihres Charakters der wirklichen Bildung zu einem autonomen, reflektierenden Menschen und »gefährdet […] die freie Entwicklung des Individuums«. Daraus resultiert auf einer anderen Ebene eine Geisteshaltung, die in grotesker Weise zum Überleben im späteren Berufsalltag befähigt. Man lernt Dinge zu ertragen, Durchhalteparolen sind an der Tagesordnung. Nun ist es nicht mehr das Lernpensum, sondern die immense Arbeitsbelastung, die in einem circulus vitiosus ähnlichen Vorgang oft die Energie raubt, über Missstände zu reflektieren und eine bessere Alternative sowohl für Patient_innen, als auch für das Personal zu entwickeln.

Nicht zu unterschätzen ist bei alldem die unermüdlich zur Schau gestellte, vermeintliche Alternativlosigkeit der Zustände des Arbeitsalltags, die im Sinne einer zweiten Natur nicht mehr grundsätzlich in Frage gestellt werden. Für Ärzt_innen wirkt hier zusätzlich die berüchtigte Ethikfalle – arbeitet man weniger, so geht dies zu Lasten der Qualität der Patient_innenversorgung. Die Verteidigung des Status quo ist deshalb oberste Handlungsmaxime in der täglichen Patient_innenversorgung. Aus mangelnden zeitlichen Ressourcen ist das ärztliche und pflegerische Personal gezwungen, sich größtenteils ausschließlich mit einer biomedizinischen Basisversorgung der im Krankenhaus verweilenden Patient_innen zu beschäftigen. Dies ist nicht die Folge fehlenden Willens oder Engagements der Einzelnen, sondern struktureller Probleme. Raum, sich wirklich an den Bedürfnissen, Wünschen, Ängsten und Nöten der Patient_innen zu orientieren, bleibt oftmals nicht. Dabei existieren eine Fülle von vielversprechenden Konzepten, die genau dies ermöglichen würden. So ließen sich über Integration von Ansätzen aus dem Bereich der narrativen Medizin sicherlich auch in der Geriatrie sinnvolle neue Blickwinkel erarbeiten. Diese offensichtliche Dissonanz zwischen Möglichkeit und Alltag schafft zumindest unbewusst Frustration.

Ein Menschenbild zwischen Funktion und Leistung

Die beschriebenen Spannungsfelder evozieren unweigerlich Abwehrmechanismen sowohl auf Seiten des ärztlichen, pflegerischen und sonstigen therapeutischen Personals als auch seitens der Patient_innen. So werden beispielsweise Patient_innen, die aus den unterschiedlichsten Gründen Schwierigkeiten in ihrem subjektiven Krankheitserleben und in ihrer Krankheitsbewältigung haben, als besonders fordernd und nervenaufreibend erlebt. Allzu oft wird hierbei vergessen, dass diese unfreiwillig aufgrund ihrer individuellen Krankengeschichte in ein undurchschaubares System katapultiert worden sind, das ihnen oftmals fremd bis beängstigend vorkommen muss. Diese Problematik hat Foucault treffend mit dem Konzept des heterotopischen Raums3 charakterisiert, worunter im weitesten Sinne auch die Institution Krankenhaus zu fassen ist. Die dem Krankenhaus immanente Logik und dessen Abläufe sind von außen kaum zu durchschauen und zu verstehen. Auch der Krankenhausalltag ist unter der Maxime der Effizienz auf reibungslose Funktionsabläufe angewiesen, infolgedessen auch der erkrankte Mensch eine Komponente dieses Systems darstellt. In Verbindung mit der für das Verhältnis zwischen Ärzt_innen und Patient_innen konstitutiven Asymmetrie entfalten diese beiden Besonderheiten oftmals eine unheilvolle Wirkung, welche zusätzlich aggraviert, wenn Patient_innen in der eigenen kognitiven Auffassungsgabe eingeschränkt sind, wie dies exemplarisch bei einem Delir oder einer fortgeschrittenen Demenz der Fall ist. Psychomotorisch unruhige Patient_innen, die häufig Kontakt zum Personal suchen, erhalten zur Sedierung beispielsweise Ripserdal, Quetiapin oder Tavor, damit sie die Krankenhausabläufe und den Stationsalltag nicht in überbordendem Maße affizieren und somit »besser zu führen« sind, wie es in der Ideologie der Alltagssprache dann allzu gerne betitelt wird. Darin wird die vom medizinischen System ausgehende Macht und Deutungshoheit über zu akzeptierendes menschliches Verhalten ersichtlich, die von den bestimmenden Akteuren im Alltag zu wenig reflektiert wird. Die fortschreitende Erforschung des Menschen darf nicht seine unreflektierte und verstärkte Kontrolle zur Folge haben. Der aktuelle Forschungsstand bietet eine Reihe von deutlich weniger fragwürdigen Alternativen, die unzureichend zur Anwendung gelangen.4

Plädoyer für alternative Formen in der medizinischen Versorgung

Bringt man all diese Gedanken zur Sprache, wird man daran erinnert, dass der eigene Handlungsspielraum, aufgrund der oben geschilderten Sachzwänge, äußerst begrenzt ist. Eine nicht zu unterschätzende Rolle spielt darüber hinaus die bereits erwähnte Ethikfalle – jede zusätzliche Arbeitsbelastung, die nicht hinreichend umgesetzt wird, kann sich zum Nachteil der Patient_innen auswirken. Versucht man, dem entgegenzuwirken und den Bedürfnissen der Patient_innen nach unterstützenden Gesprächen und andersartiger therapeutischer Zuwendung adäquat zu entsprechen, so schlägt sich dies unweigerlich auf dem eigenen Überstundenkonto nieder und führt zu einer chronischen Überarbeitung und Belastung, die auf Dauer nicht tragbar ist. Diese Diskrepanz zwischen den Motivationen, mit denen man als junger Mensch Medizin studiert hat und den alltäglichen Gegebenheiten ist frappierend und führt nach einiger Zeit zu Frustration sowie Idiosynkrasie.

Zuletzt eine Ermunterung nach all den negativen Zustandsbeschreibungen – trotz aller vermeintlich naturwüchsigen Sachzwänge, die bei den Beteiligten allzu oft eine schleichende Ohnmacht hervorrufen, gibt es die Möglichkeit der Veränderung. »Die Wurzel der Geschichte aber ist der arbeitende, schaffende, die Gegebenheiten umbildende und überholende Mensch.« – so drückte es einst Ernst Bloch aus. Dies schließt auch die Gegebenheiten im Krankenhaus als konkrete Manifestation der Medizin, die einen Teilbereich des gesellschaftlichen Systems bildet, mit ein. Dieses System ist von Menschen gemacht und kann daher auch von Menschen verändert werden! Die Ungerechtigkeiten und Unzulänglichkeiten des Gesundheitssektors lassen sich nicht auf rein persönliche Initiative und Engagement hin lösen, da sie vielmehr Ausdruck gesamtgesellschaftlicher Missstände sind. Wie soll die Gesellschaft aussehen, in der wir leben wollen? Insbesondere ältere Menschen, die in dieser nicht mehr »verwertbar« sind, erfahren kaum noch Wertschätzung, was sich auch in ihrer gesundheitlichen Versorgung widerspiegelt.

Eine Sensibilisierung für die beschriebenen Spannungsfelder und Gefährdungspotentiale im Klinikalltag ist für jede Veränderung unerlässlich. Eine Bewegung hin zu einer sozialeren, d.h. an den Bedürfnissen der Menschen ausgerichteten Medizin, muss weiterhin die zugrundeliegenden strukturellen Probleme aufspüren. Eine Opposition kann sich nicht nur in der Kritik und Analyse der Verhältnisse erschöpfen, wenngleich diese auch unabdingbare Voraussetzung für jegliche Veränderung sind. Wir müssen uns gemeinsam auf die Suche nach lebendigeren Alternativen machen und ärztliche Tätigkeit und Medizin als gesamtgesellschaftliche Aufgabe begreifen, die sich nicht nur innerhalb des Krankenhauses sowie anderen medizinischen Institutionen abspielt. Beispielhaft betrachte ich die stärkere Integration der Medical Humanities ins Curriculum, aber auch die selbstständige Organisation von Studierenden in Lesekreisen und Initiativen, als einen sinnvollen Anfang.